incidenteadverso - JKCONSULTORA

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Notificación de sospecha de incidente adverso – Solo para Perú

Datos del notificador (requerido)

Nombre

Apellidos

Email

Teléfono

Ocupación

Centro laboral

Dirección

Ciudad

Datos del paciente (omitir si se trata del mismo notificador)

Email

Teléfono

Ocupación

Centro laboral

Dirección

Ciudad

Datos del producto (requerido)

Nombre

Código o modelo

Número de serie o lote

Número de registro sanitario

Incidente adverso (requerido)

¿Cuándo ocurrió?

¿Dónde ocurrió?

Temporalidad ¿En qué momento ocurrió?

Consecuencia en el paciente

Explique brevemente el incidente adverso

¡Gracias por contribuir a la mejora de la salud!